Cancer Colique

Cancer colique : épidemiologie , diagnostique et prise en charge

INTRODUCTION :

- Tumeurs situées entre iléon et rectum
- Adénocarcinome +++ (>95% des cas)
- De plus en plus fréquent au Maroc
- La chirurgie = principale arme thérapeutique
- Progrès: chimiothérapie +++ Produits très efficaces

EPIDEMIOLOGIE : cancer colorectal

1- Fréquence :

- Pays à haut risque : + France incidence élevée / + 42000 nouveaux cas / an de cancer colorectal.
- Risque moyen: Amérique du sud, Asie (sauf le japon)
- Faible risque : Afrique

2- Âge :

- Rare avant 40 ans.
- Age moyen de survenue : 65 ans (entre 50 et 70 ans).

3- Sexe :

Sexe – ratio: 1

4- Facteurs diététiques et métaboliques : 

Effet néfaste
- Apport calorique excessif, obésité
- Régime riche en protéines animales (viandes et graisses)
- Régime pauvre en fibres
- Intoxication alcoolo-tabagique

Effet protecteur
- Prise légumes, fruits, vitamines C et D
- Aspirine et les AINS.

6- Populations à risque :

Trois niveaux de risque de CCR dans la population :
- Le risque moyen : C’est le risque de la population générale d’être atteint d’un CCR avant l’âge de 74 ans est estimé à
3,5 %.
- Le risque élevé :
• Antécédents personnels d’adénome ou de CCR.
• Un ou plusieurs parent(s) du premier degré atteint(s) de CCR ou d’adénome.
• Si parent avait moins de 45 ans ou si deux parents ont un antécédent de CCR, le risque relatif est alors de 4.
• Patients atteints de maladie inflammatoire de l’intestin (colites étendues).
- Le risque très élevé : Sujets appartenant à une famille atteinte de cancers à transmission héréditaire autosomique
dominante (HNPCC et PAF).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE :

1- TOPOGRAPHIE :

- Prédominance sur la partie gauche du colon

2- MACROSCOPIE :

- La forme ulcéro-infiltrante (ulcération entourée d’un bourrelet).
- L’aspect varie selon le siège :
• Bourgeonnante : dans côlon droit.
• Sténose ulcérée (aspect en virole) dans les segments plus étroits.

3- HISTOLOGIE :

- Souvent d’un adénocarcinome Lieberkühnien (80 %), fait de structures glandulaires (tubulaires, acineuses ou papillaires).
- Soit bien, moyennement ou peu différencié.
- L’adénocarcinome mucineux ou colloïde muqueux (20 % des cas) : présence de plages étendues de mucus.

4- EXTENSION :

Extension pariétale et de voisinage
De la muqueuse vers les autrescouches de la paroi rectocolique jusqu’à la séreuse, puis les organes de
voisinage.

Extension ganglionnaire
Elle atteint les relais ganglionnaires successifs : épicolique; paracolique; intermédiaire et enfin les ganglions centraux.

Extension métastatique
Elle se fait par voie hématogène : hépatiques, puis pulmonaires,osseuses, péritonéales et cérébrales.

IV- DIAGNOSTIC CLINIQUE :

1- Signes d'appel :

Signes généraux
- Amaigrissement
- Asthénie plus ou moins marquée.

Troubles du transit
- Constipation récente (plutôt dans leslocalisations gauches).
- Diarrhée (plutôt dans les localisations droites).
- Alternance de diarrhée et de constipation.
- Modification récente du transit.

Hémorragie digestive
30 à 40 % des cancers du côlon saignent :
- Rectorragies / Melaena dans les cancers du cæcum / une anémie inexpliquée.

Douleurs abdominales
40 % des cancers coliques :
- Pesanteur abdominale avec ballonnement /  Syndromes occlusifs résolutifs (cancer colique gauche).

Les complications révélatrices du cancer
- Occlusion intestinale aiguë , perforation diastatique (75 %) ou tumorale (25 %) et  hémorragie abondante (rare).

Métastases Ganglionnaires ; hépatiques ; Péritonéales ;  pleuro-pulmonaires ; Osseuses ; Cérébrales.

2- Examen clinique :

⇒l'Interrogatoire : rechercher un antécédent familial ou personnel de cancer ou de polype intestinal ⇒Signes d’examen physique :
- Masse palpable - Ganglion de Troisier -  Hépatomégalie métastatique - Ascite
 ⇒Les touchers pelviens  : percevoir une tumeur prolabée dans le cul-de-sac de Douglas / des nodules de carcinose péritonéale.

3- Diagnostic para-clinique:

La colonoscopie totale

- Examen de référence.
- Nécessite une préparation colique
- Permet de voir et de faire des biopsies de la tumeur
- Doit être complète pour rechercher les polypes associés (15 à 30%) ou un cancer synchrone (5%).
- Permet le traitement par exérèse endoscopique des adénomes.

Le lavement baryté
- Abandonné.
- Quand la coloscopie n’a pas été complète (sténose néoplasique)
- Le lavement baryté nécessite une technique rigoureuse chez un malade parfaitement préparé.

Recto-sigmoïdoscopie - Coloscanner

V- BILAN D’EXTENSION :

1- Clinique

- Antécédents personnels et familiaux de CCR.
- L’examen clinique complet recherche :
• Des métastases hépatiques
• Une adénopathie sus-claviculaire gauche (ganglion de Troisier)
• Une carcinose péritonéale (nodules au TR, ascite).

2- Morphologiques

- La TDM thoraco-abdomino-pelvienne
- Une échographie abdominale
- Une radiographie thoracique.
- IRM pas de place.
- Cystoscopie : suspicion d’envahissement urétéro-vésical (cancers du côlon gauche).

3- Biologiques

L’antigène carcino-embryonnaire (ACE) essentiellement pour le suivi

FORMES CLINIQUES :

Formes topographiques  
- Cancer de la valvule iléo-caecale : syndrome de Koenig voir occlusion du grêle
- Cancer du caecum : Dc au stade de masse palpable de la FID, anémie ou abcédation
- Cancer du sigmoïde : saignement fréquent

Formes compliquées
- Occlusion intestinale.
- Perforation in situ : abcès péri-tumoral avec signes de suppuration profonde.
- Perforation diastasique entraîne une péritonite généralisée.
- Fistules: entéro-cutanées, colo-duodénale, colo-vésicale.

Formes étioloiques
Cancers sur RCH
- Diagnostic difficile : malades habitués aux rectorragies
- Intérêt de la surveillance endoscopique avec biopsies.
Cancers sur PAF
- Principe de la réalisation systématique d’une colectomie totale en cas de PAF
Cancers familiaux
- Dépistage et surveillance des sujets à risque

TRAITEMENT :

1- OBJECTIFS :

- Curatif : guérison complète du patient
- Palliatifs : pallier aux symptômes

2- MOYENS :

2-1- Chirurgie :

- Objectif primordial : l’exérèse totale de la tumeur et des différents territoires ganglionnaires correspondant
- Chirurgie conventionnelle ou laparoscopie
- Règles carcinologiques
• Ligature vasculaire première
• Exclusion de la lumière colique de part et d’autre de la tumeur
• Marges de résection suffisante : au moins 5 cm de part et d’autre

⇒ Préparation colique :
- Permet de réaliser une chirurgie sur colon vide.
• Régime sans résidu : 3 jours avant
• Préparation mécanique
• Polyéthylène glycol ou une solution de phosphate de Sodium prise la veille
• Antibiothérapie
- Contre-indiquée : Occlusion
⇒ Différentes interventions :
Interventions chirurgicales
⇒ visée curative
- Hémicolectomie droite
- Hémicolectomie gauche
- Colectomie segmentaire
- Colectomie totale

Chirurgie palliative
- Résection palliative
- Dérivations :
• Interne : iléotransverse (tumeur de l’angle droit) ou transverso-sigmoidienne (tumeur de l’angle gauche)
• Externe : colostomie, iléostomie

⇒ Cas particuliers :
- Complications (perforation, occlusion) :
• Objectif principal : traiter la complication, effectuer la résection tumorale si possible.
• Le rétablissement de continuité colique dans un deuxième temps.
- Tumeur inextirpable : dérivation interne, iléostomie, colostomie.

2-2- Traitement endoscopique :

- La polypectomie endoscopique est le traitement des adénocarcinomes intramuqueux si elle respecte les trois critères suivants :
• Exérèse complète avec marge > 1 mm.
• Bonne différenciation.
• Absence d’emboles lymphatiques.
- Si un de ces trois critères est absent, une exérèse chirurgicale s’impose.

2-3- Chimiothérapie systémique :

- Une chimiothérapie adjuvante systémique est envisagée quand il y a un envahissement ganglionnaire ou des métastases : N+ et M+
- Produits et protocoles divers : 5 fluoro-uracile (5 FU) ; acide folinique (FUFOL) ; oxaliplatine ; Irinotecan;
Bevacizumab Cétuximab

3- RÉSULTATS :

Mortalité :
- Variable 0,2 à 2 % en situation élective
- Plus élevée en cas chirurgie d’urgence pour complication (péritonite, occlusion, hémorragie)
Morbidité :
- Péritonites postopératoires - Occlusions postopératoires - Infections de paroi
- Fistules anastomotiques - Eviscérations - Complications propres à la stomie

SURVEILLANCE APRÈS EXÉRÈSE CURATIVE D’UN CANCER DU CÔLON 

1- Objectif : Augmenter la survie

- Diagnostic précoce de récidives (métastases ou locorégionales).
- Recherche d’adénomes ou de cancer métachrone

2- Protocole de surveillance recommandé

- Examen clinique = 3 mois / 2 ans, puis tous les six mois pendant trois ans.
- Échographie abdominale= 3 à 6 pendant 3 ans,
- Radiographie thoracique annuelle
- Marqueurs tumoraux
- Coloscopie à trois ans, puis tous les cinq ans.

3- Pronostic :

- Le pronostic du cancer du côlon : Survie globale : 50% tous stades confondus
- Dépend du stade :
• 80 % Stades précoces (T1 ou T2N0M0)
• 0% au stade métastatique

CONCLUSION :

- Cancer du colon : En augmentation de fréquence même chez nous
- Diagnostic précoce : passe par dépistage et traitement des lésions précancéreuses
- Diagnostic : colonoscopie totale + biopsies
- Test de dépistage : population à risque
- Traitement curatif : pierre angulaire : chirurgie
- Chimiothérapie : apport important au traitement
- Gravité des formes compliquées