Embolie pulmonaire

Définition:

L'embolie pulmonaire est l'obstruction d'une ou plusieurs artères pulmonaires,

généralement par un thrombus fibrinocruorique

(EP cruorique)

▪ Complication grave des thromboses veineuses

▪ Risque vital immédiat

▪ Nécessite une prise en charge diagnostic et thérapeutique urgente

Physiopathologie:

L'EP: résultat de la migration de thrombi à partir

d'une TVP

▪ Trois facteurs interviennent dans la genèse des TVP (triade de Virchow) :

- Stase veineuse (anesthésie, immobilisation)

- Lésions vasculaires (traumatisme, chirurgie)

- Hypercoagulabilité : cancer, thrombophilie biologique

Facteurs de risque :

TRAITEMENT

A- Moyens :

1- Traitement symptomatique : - Institué le plus rapidement possible                                                                                - Repos au lit

      -  Antalgiques                                                                - Oxygénothérapie

    -  Remplissage et Inotropes (dobutamine,       noradrénaline) si hypotension artérielle

2-   Traitement curatif :

a) Héparinothérapie
Débuté dès la suspicion de l’EP. Ø  Héparine non fractionnée   §  Bolus de 50-100 U/Kg Dose d’entretien : 500-1000 UI/Kg/h   §  Seringue électrique   §  Vérifier le TCA entre la 4ème et la 6ème heure   §  Contrôler le taux de plaquettes deux fois par semaine   §  CI : - ATCD de thrombopénie -  AVC hémorragiques -  Allergie à l’héparine -  Chirurgie récente et lourde, risque de saignement   §  Effets secondaires : -  Saignement anormal -  Hématome au niveau des points d’injection -  Thrombopénie	Ø  Héparine bas poids moléculaire § Avantage majeur : Simplification du traitement (1à2x/J) : -          Enoxaparine (Lovenox® 40mg) -          Nadroparine calcique : (Fraxiparine®) -          Tinzaparine (Innohep ®) § Doses fixes, sans contrôle du TCA § Contrôle des plaquettes 2x/Semaine
b) Les anti-vitamine K (AVK)	d) Interruption de la veine cave inférieure
§  Relais par les AVK au mieux dès le premier jour   §  Par voie orale   §  Arrêter l'héparine après au moins 4 jours d'anticoagulation conjointe par héparine et AVK et lorsque le TP, exprimé en international normalized ratio [INR], est entre 2 et 3 (contrôlé à deux reprises à 24 heures d'intervalle)   §  Durée du traitement : 3 à 6mois	§ Mise en place d'un « filtre » endoveineux § La seule indication urgente est la TVP proximale aigue avec contre-indication formelle à l’héparinothérapie et aux thrombolytiques
c) Les thrombolytiques	e) Embolectomie chirurgicale
-A la seringue électrique   §  Urokinase   §  Streptokinase   §  Action rapide   §  Détruit le thrombus	§ Désobstruction vasculaire en urgence sous circulation extra-corporelle § Indication : -    EP proximale bilatérale en état de choc, ayant une contre-indication à la thrombolyse ou résistant à celle-ci -    Etat hémodynamique extrêmement sévère réfractaire au traitement symptomatique

3-   Traitement préventif : - Lever précoce après une intervention chirurgicale ++++

-  Bas de contention

-  Traitement anticoagulant à visée préventive :

ð HBPM : Enoxaparine (Lovenox 40mg) 1injection en sous cutanée /24h

B- Indications :

1- EP peu sévère	2- EP sévère	3- EP massive
-          Repos -          Oxygénothérapie en fonction du besoin -          Héparine AVK	-       Repos -       Oxygénothérapie en fonction du besoin -       Thrombolytiques si CI : Héparine	-       Mesures de réanimation -       Thrombolytiques -       Sinon (CI ou indisponibilité) : Embolectomie +/- interruption de la VCI

CONCLUSION :

-          L’EP est souvent sous-diagnostiquée : Grave => Pronostic vital

-          Diagnostic parfois difficile

-          Prévention par la lutte contre les facteurs prédisposants